VERITSUSHÄIRED
Hemofiilia
Hemofiilia on veritsushäire. Hemofiiliaga inimesed ei veritse tavapärasest kiiremini, kuid võivad veritseda kauem, kuna nende veres ei ole piisavalt hüübimisfaktorit. Hüübimisfaktor on veres leiduv valk, mis kontrollib verejooksu.
Hemofiiliat peetakse haruldaseks haiguseks. Kõige tavalisemat hemofiilia tüüpi nimetatakse hemofiiliaks A. A-hemofiiliaga inimestel ei ole piisavalt VIII hüübimisfaktorit (8. faktor). Umbes 21-l 100 000 mehest on hemofiilia A. Vähemlevinud tüüpi nimetatakse hemofiiliaks B. B-hemofiiliat põdevatel inimestel ei ole piisavalt IX hüübimisfaktorit (9. faktor). Umbes 4-l mehel 100 000-st on hemofiilia B. Tulemus on sama ka A- ja B-hemofiiliat põdevatel inimestel; see tähendab, et nad veritsevad normaalsest kauem.
Aastaid uskusid inimesed, et hemofiilia sümptomid võivad olla ainult meestel ja poistel (või meestel), nagu verejooks üldiselt ja konkreetselt liigeste verejooks, ning et naised, kes kannavad hemofiilia geeni, ei koge ise verejooksu sümptomeid. Nüüd teame, et paljudel naistel ja tüdrukutel esineb hemofiilia sümptomeid.
Inimesed sünnivad hemofiiliaga. Nad ei saa seda kelleltki teiselt inimeselt nagu külmetushaigust. See tähendab, et see kandub edasi vanema geenide kaudu. Hemofiilia A ja hemofiilia B geenid asuvad X-kromosoomis. Sel põhjusel nimetatakse hemofiiliat X-seotud (või sooga seotud) häireks.
Mõnikord võib hemofiilia tekkida siis, kui perekonna ajalugu pole teada, näiteks inimese enda geenide spontaansete mutatsioonide tõttu. Nendel juhtudel on selle põhjuseks muutused inimese enda geenides. Harvadel juhtudel võib inimesel tekkida hemofiilia hilisemas elus – seda nimetatakse omandatud hemofiiliaks, pigem autoimmuunseks häireks kui pärilikuks veritsushäireks. Enamik neist juhtudest on seotud keskealiste või eakate inimestega või noorte naistega, kes on hiljuti sünnitanud või on raseduse hilisemas staadiumis. See seisund ei ole pärilik ja taandub sageli sobiva raviga.
Allolev joonis selgitab, kuidas hemofiilia geen pärineb.
Kui isal on hemofiilia, aga emal mitte, ei kandu edasi hemofiilia ühelegi poegadest, samas kui kõik tütred kannavad hemofiiliageeni. Naisi, kellel on hemofiilia geen, nimetatakse kandjateks. Neil ilmnevad mõnikord hemofiilia nähud ja nad võivad selle oma lastele edasi anda. Iga lapse puhul on 50-protsendiline tõenäosus, et pojal on hemofiilia ja 50-protsendiline tõenäosus, et tütar kannab seda geeni.
Naised võivad hemofiilia pärida ainult siis, kui nende isal on hemofiilia ja ema on selle kandja. See on väga haruldane.
Naine, kellel on alla 40 protsendi normaalsest hüübimisfaktori tasemest, ei erine samaväärsete faktorite tasemega mehest – tal on hemofiilia.
Mõnel kandjal on hemofiilia sümptomid, kuigi nende hüübimisfaktori tase on üle 40%. Naist, kelle hüübimisfaktori tase on 40–60% normaalsest verehüübimisfaktorist ja kellel esineb ebanormaalne verejooks, nimetatakse sümptomaatiliseks kandjaks.
Raskusaste kirjeldab, kui tõsine haigus on. Hemofiilial on kolm raskusastet, mõõdetuna protsendina normaalsest faktorite aktiivsusest veres või rahvusvahelistes ühikutes (UI) täisvere milliliitri (ml) kohta. VIII või IX hüübimisfaktori normaalne vahemik veres on 40–150%. Inimesed, kelle faktorite aktiivsus on alla 40%, loetakse hemofiiliaks põdevaks vastavalt allolevale tabelile. Mõnede inimeste verejooksud ei vasta nende algtasemele. Nendel juhtudel on ravivõimaluste üle otsustamisel fenotüübiline raskusaste (verejooksu sümptomid) olulisem kui teguri algtase.
Raskusastmed:
- Kerge hemofiilia 5% kuni < 40% normaalsest (või 0,05–0,40 RÜ/ml)
- Võib veritseda pikka aega pärast operatsiooni, hamba väljatõmbamist või väga rasket vigastust
- Veritseb harva, kui pole vigastatud (harva esineb spontaanset verejooksu)
- Mõõdukas hemofiilia 1% kuni 5% normaalsest (või 0,01–0,05 RÜ/ml)
- Võib veritseda pikka aega pärast operatsiooni, rasket vigastust või hambaravi
- Võib veritseda ilma selge põhjuseta (aeg-ajalt spontaanne veritsus)
- Raske hemofiilia < 1% normaalsest (või < 0,01 RÜ/mL)
- Veritseb sageli liigestesse ja mõnikord ka lihastesse
- Võib veritseda ilma ilmse põhjuseta (spontaanne veritsus)
Hemofiilia A ja B tunnused on samad ja hõlmavad järgmist:
- Kergesti verevalumid
- Verejooks lihastesse ja liigestesse, eriti põlvedesse, küünarnukkidesse ja pahkluudesse
- Spontaanne verejooks (äkiline verejooks kehas ilma selge põhjuseta)
- Pikaajaline verejooks pärast lõikust, hamba eemaldamist või operatsiooni
- Pikaajaline verejooks pärast õnnetust, eriti pärast peavigastust
Verejooks liigesesse või lihasesse põhjustab:
- Valu või “naljakas tunne”
- Turse ja soojus
- Valu ja jäikus
- Raskused liigeste või lihaste kasutamisel
Ligikaudu kolmandikul hemofiiliat põdevatest naistest on hüübimisfaktori tase alla 60% normaalsest ja neil võib tekkida ebanormaalne verejooks. Enamikul juhtudel kogevad nad sümptomeid, mis on sarnased kerge hemofiiliaga meestel esinevatele sümptomitele, aga ka naistele iseloomulikke sümptomeid, nagu pikaajaline või tugev menstruaalverejooks ja suurema tõenäosusega pärast sünnitust sünnitusjärgne veritsus.
Hemofiiliaga inimesed võivad veritseda keha seest või väljaspoolt. Enamik hemofiilia verejooksu esineb sisemiselt, lihastesse või liigestesse. Kõige tavalisemad verejooksu kohad on pahkluud, põlved ja küünarnukid. Kõige sagedamini esinevad lihaste verejooksud õlavarre ja küünarvarre lihastes, niude lihaste rühmas (puusapainutajad), reie ja sääre lihastes.
Kui ühes ja samas liigeses esineb mitu korda verejooksu, võib liiges kahjustuda ja muutuda valulikuks. Korduv verejooks võib põhjustada muid terviseprobleeme, nagu artriit. See võib põhjustada valu ja raskendada kõndimist või lihtsate tegevuste sooritamist. Kuid hemofiilia korral käte liigesed tavaliselt ei kannata (erinevalt teatud tüüpi artriididest).
Raske hemofiiliaga vastsündinutel ja väikelastel on kõige levinumad verejooksu tüübid:
- Pehmete kudede (nt lihaste) verejooks
- Verejooks pärast meditsiinilist protseduuri (nt ümberlõikamine või vastsündinu kannatorke)
- Nina, suu või pea verejooks
Kuna enamik verejookse toimub väljaspool hemofiilia ravikeskusi (HRK), on oluline, et patsiente ja hooldajaid õpetataks järgmistest asjadest:
- Verejooksude äratundmine ja ravi mõistmine
- Hemofiilia enesehooldus ja -juhtimine ning
- Võimalikud verejooksu riskid ja tüsistused
Hemofiilia diagnoosimiseks võetakse vereproov ja mõõdetakse faktorite aktiivsust veres. A-hemofiiliat diagnoositakse VIII faktori aktiivsuse taseme testimise teel. Hemofiiliat B diagnoositakse IX faktori aktiivsuse taseme mõõtmise teel.
Sünnieelse diagnoosimise testimist saab teha raseduse alguses, võttes väikese proovi platsenta looteosast (koorioni villuse proovide võtmine) või võttes lootelt verd (hilise raseduse amniotsentees) hilisemas staadiumis. Testimist saab teha ka nabanöörist.
Hemofiilia ravi on tänapäeval väga tõhus. Piisava koguse ravitoodete ja korraliku hooldusega saab hemofiiliaga inimene elada täiesti tervena. Ilma ravita sureb enamik raske hemofiiliaga lapsi noorelt. Hinnanguliselt 800 000 inimest maailmas kannatab hemofiilia all ja paljud ei saa piisavat ravi. Maailma Hemofiilia Föderatsioon püüab seda lõhet kaotada.
Tänapäeval on saadaval palju erinevaid ravimeetodeid, sealhulgas:
Standardsed ja pikendatud poolestusajaga hüübimisfaktori kontsentraadid (CFC-d) on hemofiilia oluline ravivõimalus ja neid manustatakse veenisüstiga (intravenoossete infusioonidena). Neid võib valmistada inimverest (nimetatakse plasmast saadud toodeteks) või inimfaktori geeni kandvate geneetiliselt muundatud rakkude abil (nn rekombinantsed tooted). Faktorkontsentraate valmistatakse keerukates tootmisrajatistes. Kõiki tänapäeval kaubanduslikult valmistatud faktorikontsentraate töödeldakse vere kaudu levivate viiruste eemaldamiseks või inaktiveerimiseks. Pikendatud poolväärtusajaga (EHL) CFC-d püsivad kehas kauem ja need töötati välja selleks, et leevendada hemofiiliaga inimese koormust profülaktikaks ja säilitada kõrgem hüübimisfaktori tase, et parandada verejooksu ennetamist.
Mööda minevad ained (bypassing agents), nagu aktiveeritud protrombiinikompleksi kontsentraate (APCC) ja rekombinantset VIIa faktorit (rFVIIa), kasutatakse ägeda verejooksu raviks A- või B-hemfiiliaga inimestel, kellel tekivad inhibiitorid. Kuid need ravitooted ei ole alati saadaval kõigis riikides.
Faktorita asendusravi on uuenduslikud hemofiilia ravivõimalused, mille eesmärk on tasakaalustada hemostaasi, ilma et oleks vaja asendada puuduvat hüübimisfaktorit. Need on suunatud hüübimiskaskaadi erinevatele punktidele, välja arvatud lihtsalt puuduva VIII faktori (hemofiilia A) või IX faktori (hemofiilia B) asendamine. Üks mittefaktoriteta asendustoode, mis on avaldamise seisuga (2022) mitmes riigis heaks kiidetud, on emitsisumab, bispetsiifiline antikeha, mis jäljendab hüübimissüsteemis VIII faktorit. See on saadaval A-hemofiiliaga inimestele koos inhibiitoritega ja ilma ning on ainulaadne, kuna seda manustatakse nahaaluselt (subkutaanselt). Teised mittefaktoripõhised asendusravid on plaanis ja võivad tulevikus olla patsientidele kättesaadavad.
Kerge või mõõduka A-hemofiiliaga inimesed võivad mõnikord kasutada desmopressiini (nimetatakse ka DDAVP-ks) väiksema verejooksu raviks. DDAVP on sünteetiline hormoon, mis stimuleerib talletatud VIII faktori vabanemist veresoontest.
Traneksaamhape on antifibrinolüütiline ravim, mida võib anda täiendava ravina pillidena või süstimise teel, et aidata peatada verehüüvete lagunemist. See on eriti kasulik verejooksu korral, mis hõlmab limaskestasid, näiteks nina, suu või emaka limaskestasid. Epsilon aminokaproonhape sarnaneb traneksaamhappega ja on pillidena, vedel ja seda saab manustada ka intravenoosse süstina.
Krüosade ja värskelt külmutatud plasma (FFP) ei läbi tavaliselt viiruse inaktiveerimisprotseduure, mis tähendab, et need on sageli viirusliku saastumise eest vähem ohutud kui CFC.
Krüopretsipitaat pärineb verest ja sisaldab mõõdukalt kõrge VIII hüübimisfaktori (kuid mitte IX) kontsentratsiooni. See on tõhus liigeste ja lihaste verejooksude korral, kuid seda on raskem säilitada ja manustada. Krüopretsipitaadi saab valmistada kohalikes verevõtuasutustes.
FFP puhul on punased verelibled eemaldatud, jättes alles verevalgud, sealhulgas VIII ja IX hüübimisfaktorid. See on hemofiilia A ravis vähem efektiivne kui krüopretsipitaat, kuna VIII faktor on vähem kontsentreeritud. Suures koguses plasmat tuleb üle kanda, mis võib põhjustada tüsistust, mida nimetatakse vereringe ülekoormuseks.
Geeniteraapia on hemofiilia paljulubav ravivõimalus. Selle asemel, et kasutada CFC-sid faktorite taseme tõstmiseks ja verejooksude vältimiseks, võivad hematoloogid kasutada geeniteraapiat, et pakkuda patsientidele defektse geeni terve koopia. See tähendab, et inimese keha võib seejärel ise toota piisavalt hüübimisfaktorit, et vältida verejookse ja vähendada vajadust faktorite infusioonide järele. Mitmed geeniteraapia tooted on kliinilistes uuringutes, vähemalt üks neist on selle väljaande avaldamise ajal (2022) heaks kiidetud kasutamiseks ja teised kiidetakse heaks lähitulevikus.
100% ravi veel ei ole, kuid ravi abil saavad hemofiiliat põdevad inimesed elada normaalselt tervena. Ilma ravita võib raske hemofiiliaga inimestel olla raske regulaarselt koolis või tööl käia.
Millal tuleks ravi anda?
Tänapäeva raske hemofiiliaga inimeste ravistandard on profülaktika. Profülaktika on regulaarne (intravenoosne, subkutaanne või muul viisil) faktor- või mittefaktorilise asendusravi manustamine eesmärgiga ennetada verejooksu (eriti eluohtlikku või korduvat liigeseverejooksu).
Nõudmisel (on-demand) olev ravi on faktori manustamine ainult aktiivse verejooksu korral. Seda antakse:
- Verejooks liigesesse
- Verejooks lihasesse, eriti käes või jalas
- Kaela, suu, keele, näo või silma vigastus
- Tugevad löögid pähe ja ebatavaline peavalu
- Raske või püsiv verejooks mis tahes kohas
- Tugev valu või turse mis tahes kohas
- Kõik õmblust vajavad lahtised haavad ja
- Pärast õnnetust, mis võib põhjustada verejooksu.
Enne operatsiooni võib anda täiendavat ravi, sealhulgas hambaravi või muid tegevusi, mis võivad põhjustada verejooksu. Hemofiiliaga rasedatel on soovitatav testida VIII või IX faktori taset enne sünnitust, et teha kindlaks, kas on vaja täiendavat ravi.
Millal ravi tõenäoliselt ei vajata?
Väikesed verevalumid on hemofiiliat põdevatel lastel tavalised, kuid need ei ole tavaliselt ohtlikud. Peas olevad verevalumid võivad aga muutuda tõsiseks ja hemofiiliaõde või -arst peaks neid kontrollima.
Väikesed lõiked ja kriimustused veritsevad sama kaua kui tavalisel inimesel. Need ei ole tavaliselt ohtlikud. Sügavamad lõiked veritsevad sageli – kuid mitte alati – kauem kui tavaliselt. Tavaliselt saab verejooksu peatada, avaldades lõikekohale otsest survet.
Ninaverejooksu saab tavaliselt peatada, vajutades mõne minuti jooksul ninale (ninasõõrmete kohale). Ettepoole kaldumine aitab verel ninast välja voolata, mitte kurku. Kui verejooks on tugev või ei peatu, on vaja ravi.
Ravimid
Hemofiilia A ilma inhibiitorita, FXIII konsentraadid
- 1Advate® (octocog alfa), rekombinantne
- Adynovi®/Adynovate®(rurioctocog alfa pegol), rekombinantne
- Afstyla® (lonoctocog alfa), rekombinantne*
- Elocta®/Eloctate® (efmoroctocog alfa), rekombinantne*
- Esperoct® (turoctocog alfa pegol), rekombinantne
- Jivi® (damoctocog alfa pegol), rekombinantne*
- Kogenate® FS (octocog alfa), rekombinantne
- Kogenate Bayer/Helixate NexGen/Iblias (octocog alfa), rekombinantne
- Kovaltry® (octocog alfa), rekombinantne*
- Novoeight® (turoctocog alfa), rekombinantne*
- Nuwiq®/Vihuma(simoctocog alfa), rekombinantne
- Refacto AF® (moroctocog alfa), rekombinantne
- Recombinate (octocog alfa), rekombinantne
- Octanate/Octanate kons/Octanate LV, plasmast saadud
- Aafact®, plasmast saadud
- Amofil, plasmast saadud
- Emoclot/Klott/Emowil, plasmast saadud
- Beriate, plasmast saadud
- Immunate/Immunate SD, plasmast saadud
- Alphanate®/Fanhdi, plasmast saadud
- Talate, plasmast saadud
- 8Y, plasmast saadud
- Factane, plasmast saadud
- Haemoctin/Haemoctin Sdh, plasmast saadud
- Humaclot/Humafactor-8, plasmast saadud
- Koate DVI, plasmast saadud
- Voncento®/Haemate-P/Humate-P/Haemate, plasmast saadud
- Wilate/Wilnativ, plasmast saadud
- Optivate/Optiwate, plasmast saadud
- Octafil/Octafil LV, plasmast saadud
- Altuvoct/Altuviiio, rekombinantne, UHL*
Hemofiilia A ilma inhibiitorita, FXIII mimeetiline/ bispetsiifiline antikeha
- Hemlibra
Hemofiilia A ilma inhibiitorita, geeniteraapia
- RoctavianTM (valoctogene roxaparvovec)
Hemofiilia A ilma inhibiitorita, desmopressiin
- Octostim / Emosint / Minirin
Hemofiilia A inhibiitoritega, mööda minevad ained
- Cevenfacta® (eptacog beta), rekombinantne
- NovoSeven®/NovoSeven® RT (eptacog alfa), rekombinantne
- FEIBA (activated prothrombin complex concentrate), plasmast saadud
Hemofiilia A inhibiitoritega, FXIII mimeetiline/ bispetsiifiline antikeha
- Hemlibra
Hemofiilia B, FXIII konsentraadid
- Alprolix® (eftrenonacog alfa), rekombinantne*
- BeneFIX® (nonacog alfa), rekombinantne
- Idelvion® (albutrepenonacog alfa), rekombinantne*
- Refixia®/Rebinyn® (nonacog beta pegol), rekombinantne
- Rixubis® (nonacog gamma), rekombinantne
- Immunine/Immunine Stim Plus, plasmast saadud
- Octanine, plasmast saadud
- BETAFACT®, plasmast saadud
- AimaFIX®/IXED, plasmast saadud
- Alphanine, plasmast saadud
Hemofiilia B, anti-TFPI antikehad
- Alhemo (concizumab)
Hemofiilia B, geeniteraapia
- Hemgenix® (etranacogene dezaparvovec)
Hemofiilia B inhibiitoritega, mööda minevad ained
- Cevenfacta® (eptacog beta), rekombinantne
- NovoSeven®/NovoSeven® RT (eptacog alfa), rekombinantne
- FEIBA (activated prothrombin complex concentrate), plasmast saadud
*Litsentsiga kõigis EL riikides
Mida teha:
- Ravige verejooksu kiiresti! Kui te lõpetate verejooksu kiiresti, tunnete vähem valu ja kahjustate liigeseid, lihaseid ja elundeid vähem. Samuti vajate verejooksu kontrolli all hoidmiseks vähem ravi.
- Püsi vormis. Tugevad lihased aitavad kaitsta teid liigeseprobleemide ja spontaanse verejooksu eest (selge põhjuseta verejooks). Küsige oma hemofiiliaarstilt või füsioterapeudilt, millised spordialad ja harjutused teile kõige paremini sobivad.
- Pöörduge regulaarselt hemofiiliaarsti või -õe poole. Hemofiiliakliiniku või ravikeskuse töötajad annavad abi ja nõu teie tervisega toimetulekuks.
- Hoolitse oma hammaste eest. Probleemide vältimiseks järgige oma hambaarsti nõuandeid. Hambasüstid ja kirurgia võivad põhjustada suurt verejooksu.
- Kandke meditsiinilist isikut tõendavat dokumenti ja teavet oma tervise kohta. Maailma Hemofiilia Föderatsioonilt on saadaval spetsiaalne rahvusvaheline meditsiinikaart. Mõned riigid müüvad silte nimega “Medic-Alert” või “Talisman”, mida kannate kaela või randme ümber.
- Õppige esmaabi andmist. Kiire abi aitab verejooksu juhtida. Pidage meeles, et väga väikesed lõiked, kriimud ja verevalumid ei ole tavaliselt ohtlikud. Tavaliselt nad ravi ei vaja. Sageli piisab esmaabist.
Mida mitte teha:
- Ärge võtke ASA-d (atsetüülsalitsüülhape, tavaliselt tuntud kui aspiriin). ASA võib põhjustada rohkem verejooksu. Ärge võtke ibuprofeeni, naprokseeni ega verevedeldajaid. Teised ravimid võivad samuti mõjutada hüübimist. Küsige alati oma arstilt, milline ravim on ohutu.
- Vältige süstimist lihastesse. Lihassüst võib põhjustada valulikku verejooksu. Vaktsineerimine on aga hemofiiliat põdeva inimese jaoks oluline ja ohutu. Enamikku teisi ravimeid tuleb manustada suu kaudu või süstida pigem nahaalusesse koesse või veeni, mitte lihasesse.
Von Willebrand
von Willebrandi tõbi (VWD) on kõige levinum pärilik veritsushäire, mille levimus on hinnanguliselt vahemikus 1:100 kuni 1:10 000. Lisaks on ühel inimesel 1000-st kliiniliselt olulised verejooksu sümptomid, mis nõuavad arstiabi. VWD mõjutab võrdselt nii mehi kui ka naisi, kuid naised otsivad sagedamini arstiabi ülemäärase menstruaalverejooksu (rasked perioodid) või sünnitusjärgse verejooksu tõttu.
VWD-ga inimestel on probleem vere hüübimisvalguga, mis aitab kontrollida verejooksu, tuntud kui von Willebrandi faktori (VWF) valk. VWF kannab hüübimisvalgu VIII faktorit (FVIII) vigastuskohta ja seondub vereliistakutega veresoonte seintes. See aitab trombotsüütidel kokku puutuda ja moodustada verejooksu peatamiseks trombi. Kui VWF tase on madalam, on ka FVIII tase madalam ja trombide moodustumine võtab kauem aega. VWD-d on erinevat tüüpi, mis kõik on põhjustatud VWF-valgu probleemist – neil pole piisavalt VWF-i või see ei tööta nii, nagu peaks.
Paljud VWD-ga inimesed ei pruugi teada, et neil on häire, sest nad ei pruugi tunnistada, et verejooks on ebatavaliselt raske või pikaajaline. Verejooks võib VWD-ga inimestel olla väga erinev, mõnedel inimestel on vähe või üldse mitte mingeid häireid oma elus, välja arvatud juhul, kui neil on tõsised vigastused või operatsioon, ja teistel on palju häireid isegi vähem traumeerivate verejooksude korral, nagu ninaverejooks ja menstruaalverejooks. Kuid igat tüüpi VWD korral võib esineda veritsusprobleeme.
VWD on tavaliselt päritav, mis tähendab, et see edastatakse geenide kaudu kummaltki vanemalt mõlemast soost lapsele. Sel juhul on tavaliselt tõendeid, et perekonnas on esinenud veritsusprobleeme, kuid veritsusnähud võivad peresiseselt olla väga erinevad. Mõnikord puudub perekonna ajalugu ja VWD tekib VWD geeni spontaanse muutuse tõttu enne lapse sündi. Mõned inimesed võivad VWD-d omandada ka hilisemas elus, mida nimetatakse omandatud VWD-ks.
Vananemine ja mõned kaasnevad haigused suurendavad teadaolevalt VWF taset, mistõttu võib mõnel varem VWD diagnoositud inimesel olla normaalne VWF tase. Seost suurenenud VWF taseme ja verejooksu sümptomite vahel ei ole siiski kindlaks tehtud.
Märkus. Madala VWF-i või 1. tüüpi VWD pärandumine plasma VWF-tasemega 30–50 IU/dL on keerulisem ja ei pruugi neid mustreid järgida.
VWD-d on kolm peamist tüüpi, mis nõuavad individuaalset ravi. Iga VWD tüübi puhul võib häire olla kerge, mõõdukas või raske, kuid puudub standardne raskusaste. Raskusaste määratakse verejooksu hindamisvahendite (PVT) kasutamisega koos laboritestidega ning see võib mõjutatud isikute eluea jooksul muutuda. Verejooksu sümptomid võivad iga tüübi piires olla üsna erinevad, sõltuvalt osaliselt VWF-i aktiivsusest. Kuigi see, kuidas inimene veritseb (verejooksu fenotüüp) on VWD tüübist olulisem, võib olla kasulik teada, mis tüüpi VWD inimesel on, sest ravi ja pärilikkus võivad iga tüübi puhul erineda. Neile, kelle tüüp jääb teadmata, on siiski oluline verejooksu episoodide korral arstiabi otsida.
1. tüüpi 1 VWD on kõige levinum vorm. 1. tüüpi VWD-ga inimestel on VWF-i tase normaalsest madalam, ulatudes veidi vähenenud tasemest kuni väga madala tasemeni. On olemas alatüüp, tüüp 1C, mille puhul VWF ei kesta kehas nii kaua (see tähendab, et VWF-il on lühenenud poolestusaeg).
2. tüüpi VWD sisaldab defekti VWF-i struktuuris, isegi kui tasemed on normaalsed. See tähendab, et VWF ei tööta korralikult, põhjustades tavapärasest madalama VWF aktiivsuse. On erinevaid 2. tüüpi VWD alatüüpe:
- Tüüp 2A korral on VWF-valgus defekt, mis põhjustab trombotsüütidega seondumise probleeme.
- Tüüp 2B korral on veres suurenenud seondumine trombotsüütidega, mis põhjustab vähem vaba VWF-i, et kontrollida verejooksu vigastuskohas.
- Tüüp 2M on vaatamata normaalsele struktuurile probleeme trombotsüütidega seondumisega.
- Tüüp 2N puhul on probleeme VWF-i seondumisega FVIII-ga, mis põhjustab väga madalat FVIII taset.
3. tüüpi VWD on tavaliselt kõige raskem vorm, mille VWF on väga väike või puudub üldse.
VWD peamised sümptomid on:
- raske või pikaajaline (üle 7 päeva) menstruaalverejooks
- sagedane või pikaajaline ninaverejooks
- spontaansed verejooksud suuõõnes
- kerged ja/või püsivad verevalumid
- pikenenud verejooks väikestest sisselõigetest ja suust
- verejooks ülemises ja alumises seedetraktis
- pikaajaline verejooks pärast vigastust, operatsiooni, hambaravi või sünnitust
- verejooks liigestesse, raskematel juhtudel
VWD-ga inimestel võib sümptomeid olla vähe või üldse mitte. Tõsisema VWD-ga inimestel võib olla rohkem verejooksu probleeme. Sümptomid võivad ka aja jooksul või vanusega muutuda. Tavaliselt on 1. tüüpi VWD-ga (ja kergelt vähenenud tasemega) inimestel kerged sümptomid, 2. tüüpi inimestel on sümptomid mõõdukad ja 3. tüüpi inimestel on sümptomid rasked. Siiski on mis tahes tüüpi inimestel siiski võimalik tõsine verejooks või verejooks, mis mõjutab nende elukvaliteeti.
Mõnikord avastatakse VWD alles raske verejooksu korral pärast tõsist õnnetust, hambaravi või kirurgilist protseduuri või sünnitust. Teie arst peaks kasutama valideeritud parimaid võimalikke tehnikaid, et hinnata teie verejooksu tõsidust ja koostada raviplaan, mis sobib kõige paremini teie tervisliku seisundi ja elustiiliga.
VWD sümptomid ilmnevad rohkem naistel kui meestel. VWD-ga naised veritsevad sageli rohkem või kauem kui tavaliselt menstruatsiooniga (menstruatsioonid) ja pärast sünnitust.
Veregrupp võib mängida rolli. Mõned uuringud on näidanud, et O veretüübiga inimestel on sageli madalam VWF tase kui A-, B- või AB-tüüpi inimestel. Sõltumata teie veregrupist, kui teil on diagnoositud VWD, on teie ravi sama.
Kui teie arst kahtlustab, et teil on veritsushäire, võib pärast sümptomite hindamist BAT-de abil teha erinevaid teste. Diagnoosimise viivituse minimeerimiseks, mis mõnikord ulatub 15 või enama aastani, on oluline pöörduda hematoloogi poole, kes on spetsialiseerunud veritsushäiretele ja kellel on juurdepääs headele laboritele. Testi saab teha veritsushäirete ravikeskuses.
Testimine hõlmab inimese VWF ja FVIII taseme ja aktiivsuse mõõtmist. VWD-d ei saa diagnoosida rutiinsete vereanalüüsidega.
Testimist korratakse sageli, kuna inimese VWF ja FVIII tase võib erinevatel aegadel varieeruda ja olla kõrgenenud stressi ajal, näiteks aneemilise või verejooksu ajal, nagu menstruaalverejooks. Kui kasutate rasestumisvastaseid tablette, peaksite arutama oma arstiga, kuna suurte annustega versioonid võivad tõsta teie VWF taset, muutes diagnoosimise keerulisemaks. Kõige täpsema näidu saamiseks tuleks naisi testida nende tsükli erinevates punktides.
Mõned testid, mida võidakse teha, hõlmavad järgmist:
- Aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (aPTT) – mõõdab, kui kaua kulub verejooksu peatumiseks
- VIII faktori hüübimisaktiivsus – mõõdab, kui hästi VIII hüübimisfaktor toimib
- von Willebrandi faktori antigeen – mõõdab VWF kogust veres
- Ristotsetiini kaasfaktor ja/või kollageeni sidumisaktiivsus – mõõdab, kui hästi VWF toimib
- von Willebrandi faktori multimeerid – vaatleb VWF-i struktuuri ja mustrit
VWD tüübi (nt pärilikkuse mustrite või võimalike ravimeetodite) kindlaksmääramiseks paluge oma arstil suunata teid geneetilisele testimisele. Mõnes riigis on saadaval geneetiline testimine, mis annab kõige täpsema vastuse ja aitab teie arstil valida kõige sobivama ravi.
VWD ravi eesmärk on aidata peatada verejooksu, parandades vere hüübimist (traneksaamhape või aminokaproonhape) või suurendades teie plasma VWF taset (desmopressiin või VWF kontsentraadid). Ravi tüüp sõltub osaliselt inimese VWD tüübist, VWF kogusest ja verejooksu raskusastmest ja/või planeeritud operatsioonist. VWD kergete vormidega inimesed ei vaja sageli häire ravi, välja arvatud juhul, kui nad läbivad operatsiooni või hambaravi.
Desmopressiin (nimetatakse ka DDAVP) toimib, pannes teie keha vabastama oma VWF-i varud, mis tõstab VWF-i ja FVIII taset plasmas, et aidata kaasa vere hüübimisele. DDAVP on odav ja hõlpsasti käsitsetav ning seda saab süstida või ninasprei võtta. Kõigile see siiski ei sobi. Ideaalis enne ravi vajamist peab arst testima, et teada saada, kas isik reageerib DDAVP-le, mis võib samuti aidata kindlaks teha, millist tüüpi VWD inimesel on. DDAVP on üldiselt efektiivne 1. tüüpi VWD ravis ja aitab vältida või ravida verejooksu 2. tüüpi VWD teatud vormide puhul. Tavaliselt ei kasutata seda 1C tüüpi VWD puhul, kuna reaktsioon kestab vaid lühikest aega, ega ka 3. tüüpi VWD puhul, kuna desmopressiinile vastust ei täheldata.
DDAVP-d kasutatakse verejooksu kontrollimiseks hädaolukorras või operatsiooni ajal. DDAVP võib põhjustada pearinglust, õhetust või südamepekslemist, mis võivad paraneda, kui seda manustada aeglasemalt. Faktorkontsentraate kasutatakse siis, kui DDAVP ei ole efektiivne või kui on suur oht suuremaks verejooksuks. DDAVP-d ei soovitata üldiselt kasutada aktiivse südame-veresoonkonna haiguse, krambihoogude, alla 2-aastaste laste ja 1C tüüpi VWD-ga patsientidel, kellele tehakse operatsioon. DDAVP-d ei tohi manustada kauem kui 3 päeva järjest.
VWF-i sisaldavaid kontsentraate on kahte tüüpi. Esimene tüüp on “plasmast saadud”, mis puhastatakse verest. Need kontsentraadid sisaldavad VWF-i ja erinevas koguses FVIII-d. Teine tüüp on “rekombinantne”, VWF-i versioon, mis on valmistatud laboris ja mida ei saada veredoonorlusest. Need kontsentraadid on eelistatud ravi 3. tüüpi VWD, enamiku 2. tüüpi VWD vormide ning tõsiste verejooksude või suurte operatsioonide puhul kõigi VWD tüüpide puhul.
Limaskestade (nina, suu, soolte või emaka sees) verejooksu saab kontrollida selliste ravimitega nagu traneksaamhape, aminokaproonhape või fibriinliim. Neid tooteid kasutatakse trombi säilitamiseks ja need ei aita tegelikult kaasa trombi tekkele.
Hormoonravi, nagu suukaudsed rasestumisvastased vahendid, võib olla mõnele VWD-ga naisele ja tüdrukule sobiv valik. Need hormonaalsed ravimid aitavad vähendada tugevat menstruaalverejooksu ja võivad samuti takistada rasedust. Naistel, kes ei plaani rasestuda, võib emakasisene seade (IUD) olla hea võimalus raskete menstruatsioonide kontrolli all hoidmiseks, kuna see võib kesta kuni viis aastat. Raskete menstruatsioonidega naistel, kes soovivad last saada, ei saa hormoonravi kasutada. Antifibrinolüütilised ained, DDAVP või VWF kontsentraadid võivad olla tõhusad raskete menstruatsioonide raviks.
VWD-ga inimestel, kellel on anamneesis rasked ja sagedased verejooksud, on soovitatav kasutada pikaajalist profülaktikat VWF-i kontsentraadiga. Profülaktika on hemostaatilise aine regulaarne manustamine (intravenoosselt, subkutaanselt või muul viisil), mille eesmärk on vältida verejooksu (eriti eluohtlikku või korduvat liigeseverejooksu).
Nagu kõigi ravimite puhul, võib ka nendel ravimitel olla kõrvaltoimeid. VWD-ga inimesed peaksid rääkima oma arstiga ravi võimalikest kõrvaltoimetest.
Ravimid
Von WIllebrand tõbi (VWD), VWF konsentraadid
- Veyvondi®/Vonvendi (vonicog alfa), rekombinantne
- Wilfactin (VWF), plasmast saadud
Von WIllebrand tõbi (VWD), VWF/FVIII konsentraadid
- Voncento®/Haemate-P/Humate-P (VWF/FVIII), plasmast saadud*
- Fanhdi/Alphanate (VWF/FVIII), plasmast saadud
- Wilate, (VWF/FVIII), plasmast saadud
- Immunate/Immunate Stim Plus, (VWF/FVIII), plasmast saadud
Von WIllebrand tõbi (VWD), desmopressiin
- Octostim/Emosint/ Minirin/Stimate
*Litsentsiga kõigis EL riikides
Menstruatsioon
VWD-ga naistel on menstruatsiooni (perioodide) ja sünnituse tõttu tavaliselt rohkem sümptomeid kui meestel. VWD-ga tüdrukutel võib menstruatsiooni alguses olla eriti tugev verejooks. VWD-ga naistel on sageli raskemad ja/või pikemad menstruatsioonid. See raskem menstruaalvoog võib põhjustada rauapuudust, mis ravimata jätmise korral võib põhjustada aneemiat.
Miks on raua tase oluline?
Madal rauasisaldus võib põhjustada ebamääraseid sümptomeid, nagu nõrkus ja väsimus, ning see on väga levinud VWD-ga naistel. VWD-ga naisi tuleb regulaarselt kontrollida madala rauasisalduse (kasutades ferritiini testi) ja aneemia (kontrollides hemoglobiini taset) suhtes. Kui rauasisaldus on madal, tuleks rauasisalduse tõstmiseks ja aneemia vältimiseks võtta rauatablette. Samal ajal tuleb ravida verejooksu põhjust (näiteks tugevad menstruatsioonid), vastasel juhul langeb raua tase uuesti.
Mis on “liigne” verejooks?
Iga naine on erinev ja see, mida ühe naise jaoks peetakse “normaalseks”, võib teise jaoks olla “liigne”. Keskmine verekaotus “tavalisel” perioodil on 30–40 ml. Raskeks peetakse verekaotust 80 ml või rohkem. Kuna menstruatsiooni mõõtmine ei ole otstarbekas, on sagedased tugeva menstruatsiooni tunnused, millele tähelepanu pöörata, on:
- Verejooks üle 7 päeva
- Vahetage sidemeid või tampoone sagedamini kui iga 2 tunni järel
- Läbivad pekanipähkli suurused hüübimised
- Korduv madala rauasisalduse saavutamine
Muidugi võib kaotatud vere kogust olla raske mõõta. Kui arvate, et teil võib tekkida liigne verejooks, täitke järgmise menstruatsiooni ajal verejooksu hindamise tabel. See on ainult juhend, kuid see võib olla kasulik tööriist teile ja teie arstile menstruaaltsükli hindamisel.
Rasedus/sünnitus
VWD-ga naine peaks teavitama oma ravikeskust, kui ta plaanib viljakusravi, kuna mõnede viljakusprotseduuride puhul võib osutuda vajalikuks ravi VWF-i taseme tõstmiseks.
VWD-ga naine peaks pöörduma sünnitusarsti poole niipea, kui ta kahtlustab, et on rase. Sünnitusarst peaks tegema koostööd veritsushäirete ravikeskusega, et pakkuda parimat abi raseduse ja sünnituse ajal. Raseduse ajal kogevad VWD-ta naistel VWF ja FVIII tase tõusu. VWD-ga naiste puhul on see tõus erinev (mõnede 1. tüüpi VWD-ga naiste puhul paraneb, 2. tüüpi VWD-ga naiste puhul VWF-i toimimine ei parane ja 3. tüüpi VWD-ga naiste puhul ei muutu). Neil, kes näevad taseme paranemist, langevad need hüübimisfaktorite tasemed pärast sünnitust kiiresti ja verejooks võib kesta kauem kui tavaliselt. Seetõttu ei pruugi faktorite taseme kontrollimine raseduse ajal VWD diagnoosimiseks olla täpne.
Pärast lapse sündi on normaalne kogeda perioodilist verejooksu, mis paraneb mitme nädala jooksul, kui emakas paraneb ja normaliseerub. Ei ole normaalne, kui verejooks kestab kauem kui 6 nädalat ega kogeda ülaltoodud tugevaid veritsusnähte (nt sidemete/tampoonide vahetamine sagedamini kui 2 tunni järel või pekanipähklist suuremate trombide eraldumine). Kui need ilmnevad, võite vajada ravi oma VWF taseme tõstmiseks ja võtke ühendust kohaliku ravikeskusega. Pikaajalise sünnitusjärgse verejooksu vältimiseks saavad paljud VWD-ga naised nüüd traneksaamhappe tablette, mida võtta esimese 2 nädala jooksul pärast sünnitust.
Menopaus
Naistel, kellel on menopausi (menstruatsiooni lõpp, tavaliselt vanuses 45–50 aastat), on suurenenud risk ettearvamatu ja raske verejooksu tekkeks, isegi kui nende menstruatsioonid olid varem normaalsed. Jällegi võivad sel juhul abiks olla hormoonravi, rauatabletid ja traneksaamhape. On oluline, et VWD-ga naine säilitaks menopausi lähenedes tugevad suhted oma günekoloogiga ja arutaks oma ravikeskusega, kui tema verejooks süveneb.
- Kandke alati endaga kaasas teavet oma häire, teile määratud ravi ja oma arsti või ravikeskuse kontaktandmed. Hädaolukordades teavitab meditsiiniline käevõru või muu tunnus tervishoiutöötajaid teie veritsushäirest. Veenduge, et teie digitaalsed haiguslood sisaldaksid teavet teie veritsushäire ja soovitatava ravi kohta.
- Andke koolidele teavet VWD kohta ja kuidas tulla toime olukordades, mis võivad tekkida. Kõige tavalisem probleem, millega koolis kokku puututakse, on ninaverejooks või raske menstruatsioon.
- Registreeruge veritsushäirete diagnoosimisele ja ravile spetsialiseerunud keskuses, kuna need pakuvad tõenäoliselt parimaid hooldus- ja teabestandardeid.
- Kontrollige kõiki ravimeid oma arstiga. Mõnda käsimüügiravimit tuleks vältida, sest need häirivad hüübimist (nt aspiriin või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).
- Treenige regulaarselt, et liigesed ja lihased oleksid tugevad ja hea tervise juures.
- Reisil leidke oma sihtkoha(de) veritsushäirete ravikeskuste aadressid ja telefoninumbrid ning võtke info kaasa. Patsiendiorganisatsioonid ja ravikeskused leiate WFH veebisaidilt aadressil wfh.org/find-local-support/.
VIDEOD
INFOMATERJALID
» Hemofiiliaraamatute soovitusnimekiri
“Loe hemofiiliapäeval raamatuid, mis on kirjutatud veritsustõvest.”
» Info veritsushaigusega patsiendile
“Käesolevast infolehest leiate veritsushaigustega patsientide diagnostika ja raviga tegelevate raviasutuste kontaktandmed ning juhised oma probleemile kõige kiirema ja optimaalsema lahenduse leidmiseks.”
» Info veritsushaigusega patsiendile Tartus
“Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia ja luuüdi transplantatsiooni osakond on ainuke Lõuna- ja Ida-Eestis asuv spetsialiseeritud hematoloogilist, sh veritsushaiguste diagnostikat ja ravi pakkuv tervishoiuasutus.”
» TERVISLIKU_ELUSTIILI_KÄSIRAAMAT_web
» Hemofiiliahaigete geeniteraapia
“Geeniteraapia võimaldaks hemofiiliahaigel pidevalt sünteesida vajalikku hüübimisfaktorit ise ja korrigeerida haigel puuduoleva hüübimisfaktori defitsiit…”
» Hemofiilia pärilikkus
“Hemofiilia haiguse edasikandjate probleemid on pigem emotsionaalsed kui füüsilised, mistõttu neid alahinnatakse kergesti…”
» Hemofiilia piltides
“Sisaldab üldist informatsiooni hemofiiliast, pärilikust veristushaigusest, illustreeritud piltide ja tekstidega.”
» Lihaste taastusravi hemofiiliahaigetel
“Lihaste taastusravi vähendab haiguse sümptomeid. Teema tähtsust hemofiiliahaigetele tuleb veel uurida, kuid kogemused näitavad, et töö selles vallas edeneb…”
» Hüübimisfaktori lahuse valmistamise ja manustamise juhend